［DOI］10./

与颌位问题是学研究中的核心问题。咬合重建（occlusion reconstruction）特指采用修复手段在正确的颌位关系下恢复正常咬合接触的治疗方法，主要针对口内仍存留有大量天然牙，但丧失了稳定的咬合接触关系，需以修复的方法重新确定稳定咬合关系的情况而展开。由于存留的大量天然牙有活跃的牙周反射活动，重建后的咬合关系在行使咬合功能时受到复杂的神经反馈调节。因此相对于全口义齿修复，咬合重建更加复杂，对修复体有更高的要求，其中与学关系密切的关键步骤是确定正常颌位关系和建立正常咬合接触。确定正常颌位关系是建立正常咬合接触的基础，建立正常咬合接触从而恢复正常咬合功能是咬合重建的目标。

1　咬合重建适应证

经典的咬合重建是针对存留在口腔内的天然牙不能稳定地咬合在一起或不能正常行使咀嚼功能的异常表现而进行的临床治疗。所有改变现有不正常咬合接触关系以恢复功能性正常为目的的治疗方法，都可以被称为咬合重建，其治疗手段包括正畸、修复、调等，全口义齿修复也属于咬合重建的范畴。

牙列重度磨耗也是咬合重建的适应证。虽然多数重度磨耗患者的症状主要表现为咬合高度降低，并不伴有牙尖交错位（intercuspal position，ICP）不稳定，但因其治疗常采用修复方法恢复咬合高度，治疗过程中所涉及的确定颌位关系、建立咬合接触关系等环节与咬合重建时的要求相同，因此常被纳入咬合重建的范畴中。但当咬合异常仅影响正常的前伸或侧向咬合运动而对正中咬合的影响并不明显时，一般不以咬合重建作为首选治疗方案。一些学者基于咬合病因学理论提倡用咬合重建方法治疗颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD），但有关其疗效的文献报道并不一致［1］。当可以明确咬合不稳定、重度磨耗等需要咬合重建的咬合因素是引起TMD症状的原因时，可以考虑采用咬合重建的方法进行治疗，此时建议以丙烯酸树酯等耐磨性能较差的材料进行修复，以便重建后机体可以通过一定的功能适应性磨耗，获得更加合适的咬合接触关系。

2　重建颌位关系

2.1　咬合重建所需确定的颌位

颌位（mandibular position）是指下颌对上颌的位置关系，咬合重建所依托的颌位关系是ICP，即上、下颌牙之间牙尖交错达到最广泛、最紧密接触时下颌相对于上颌的位置。由其定义可知，ICP受到上、下颌牙咬合接触的影响，ICP因上、下颌牙咬合关系的存在而存在，因上、下颌牙咬合关系的丧失而丧失。临床上习惯所称的“颌位关系丧失”，指的就是ICP的丧失。

除ICP丧失（例如全口或半口牙缺失）需要重建外，临床上需要重建咬合的情况主要是ICP不稳定，患者不能顺利、准确、可重复地咬于上、下颌牙最广泛、最紧密接触的状态，例如每当闭口咬合于ICP时，下颌便会发生垂直向抖动或水平向摆动、错动，反复寻找合适的位置。ICP是咀嚼运动的起始点和终止点，ICP不稳定将严重影响咀嚼功能的正常进行，因此咬合重建需首先确定ICP。

2　.2ICP的确定

正常情况下，天然牙者的ICP后下方有一个重复性比较好的颌位，即下颌的最大后退接触位（retruded contact position，RCP），过去曾称之为正中关系（centric relation），它主要由后退下颌的口颌肌收缩而获得，例如下颌舌骨肌、颏舌骨肌以及颞肌后束等。从ICP后退至RCP的幅度主要由颞下颌关节外侧韧带的水平部决定，因此RCP又称为韧带位。正常情况下，当下颌位于RCP时，前牙不接触，后牙仅个别牙尖斜面有接触，通常发生在上颌后牙牙尖的近中斜面和下颌后牙牙尖的远中斜面之间。由于下颌从ICP向RCP后退时，必然伴随着一定程度的垂直向运动（向下运动）［2］，因此下颌的后退运动轨迹为弧线而非直线，即下颌有一个围绕颞下颌关节附近的轴点旋转。因此，正如笔者在最近一篇综述中所指出：如果下颌后退时旋转中心位于髁突后上方，则RCP时髁突的位置可能位于ICP时髁突位置的最后上方；而如果下颌后退时旋转中心位于髁突颈部附近，则RCP时髁突的位置可能位于ICP时髁突位置的最前上方［3］。

从RCP到ICP，下颌需要向前上运动大约1 mm［4］，而且在口颌系统功能正常的情况下，其稳定性和可重复性均比较好，因此在咬合治疗和功能重建中，可设法引导患者作最大幅度的后退，并记录该最大后退位时上、下颌的位置关系，即获取RCP，获得RCP后依据ICP与RCP的位置关系（通常是前后向关系），便可确定需要重建的ICP［5］。关于咬合重建中的垂直高度问题，临床经验显示，患者对咬合高度有较强的适应能力［6］，在一定的高度范围内，垂直加高咬合数毫米（切牙区），大多数重度磨耗的患者是可以适应的。即使以平面导板加高咬合，患者也可很快适应新建的颌位［7］。可见，垂直高度的确定问题并不是现代咬合重建技术中的关键性难题。